La buona riuscita di un prelievo ematico non dipende soltanto dalla competenza dell'operatore, ma anche da una serie di variabili indipendenti, quali il luogo, il dispositivo, l’anatomia del paziente, la sua disponibilità e la sua emotività. Le considerazioni e raccomandazioni riportate in seguito rappresentano sostanzialmente una sintesi della "best practice" per l'esecuzione di un prelievo ematico.
1) Etichette identificative dei campioni ematici
Il paziente consegna, al personale addetto all’accettazione, l’impegnativa medica sulla quale sono riportati i propri dati anagrafici, il codice dell’ASP di appartenenza, il codice del medico, il codice di esenzione e tutte le prestazioni prescritte dal medico. Tutti questi dati vengono caricati sul software di gestione del laboratorio che, successivamente, genera un codice a barre univoco, che identifica quello specifico paziente. Il codice a barre viene stampato su un’etichetta adesiva. Sull’etichetta sono stampati oltre al codice a barre
1 Il numero progressivo giornaliero del paziente
2 Il nome, il cognome e la data di nascita del paziente
3 Il tipo di specialistica a cui è destinata una determinata provetta
4 Un numero composto dall’anno in corso e dal progressivo annuale del paziente.
Per ogni paziente possono essere stampate più etichette con lo stesso codice ma con specialistica diversa in base alle prestazioni richieste (emocromo, coagulazione, chimica clinica, immunometria, microbiologia, ecc). Una volta stampata l’etichetta deve essere posizionata sulla provetta specifica:
• emocromo → provetta con tappo viola
• coagulazione → provetta con tappo azzurro
• chimica-clinica → provetta con tappo rosso, ecc.
In accordo con le raccomandazioni della International Patient Safety Goals del WHO/OMS richiesti dalla JCI (Joint Commission International), le provette devono essere etichettate prima del prelievo, mai successivamente. Le etichette devono essere attaccate in verticale posizionandole appena sotto il tappo facendo attenzione che il barcode sia integro e centrale (posizionato nell’etichetta con sufficiente spazio bianco sopra e sotto), la stampa nitida e senza sbavature. Una stampa di scarsa qualità delle etichette compromette la successiva fase analitica da parte della strumentazione, causando continui blocchi del processo analitico, con la conseguente necessità di ristampare le etichette.
2) Preparazione del paziente
Prima di eseguire il prelievo, il prelevatore deve sempre accertarsi delle condizioni fisiche del paziente ottenendo informazioni sul digiuno, sull'attività fisica e postura immediatamente precedenti il prelievo (ultimi 60-90 min) e sulla condizione emotiva contingente.
Le accortezze da applicare sono le seguenti:
• osservare un digiuno di almeno 8/12 ore prima del prelievo evitando anche bevande, fatta eccezione per l’acqua naturale.
• evitare di fumare al mattino prima del prelievo.
• non assumere alcool nelle 12 ore che precedono il prelievo.
• non assumere farmaci nelle 12 ore precedenti il prelievo ad eccezione di prescrizione obbligatoria del medico o assoluta necessità; nei casi suddetti segnalare il tipo di farmaco assunto al prelevatore.
• nei giorni antecedenti il prelievo non modificare le proprie abitudini alimentari.
• evitare sforzi fisici intensi nelle 24 ore precedenti il prelievo.
• evitare l’eccessivo digiuno (oltre 24 ore) per la conseguente diminuzione di glicemia, colesterolo, trigliceridi, proteine, T3, T4 ed aumento di bilirubina, acido urico e creatinina.
Nei seguenti specifici casi, invece, è raccomandata l’assunzione di 2/3 bicchieri d’acqua di primo mattino e nell’ora che precede il prelievo del sangue:
• pazienti in Chemioterapia
• pazienti in Terapia Anticoagulante (TAO)
• pazienti con vene difficili.
Qualora il paziente non sia in condizioni idonee al prelievo, questo deve essere rimandato ad un’altra data.
Uno degli obiettivi del prelevatore è ridurre l'ansia del paziente, che è uno dei fattori generali di vasocostrizione. Un'atmosfera calma è un requisito importante per realizzare un buon prelievo.
Se il prelevatore lo ritiene necessario o se c’è esplicita richiesta da parte del paziente, nella sala prelievi è disponibile un lettino per effettuare un prelievo di sangue in posizione sdraiata.
3) Preparazione al prelievo
Prima dell'esecuzione del prelievo il prelevatore può utilizzare il gel disinfettante (antisettico a base di alcool etilico) in dotazione nel box prelievo per tastare i braccio e reperire la vena, e poi deve inserire i guanti.
4) Il prelievo
Il prelievo ematico viene svolto attraverso l’introduzione in vena di un ago, il diametro della sezione del quale si è nel corso degli anni notevolmente ridotto, con evidenti vantaggi per il paziente.
Il personale sanitario effettua il prelievo principalmente nell’avambraccio secondo precisi criteri e, nel caso in cui sia impossibile effettuare il prelievo in tale zona, si cerca di introdurre l’ago in zone sempre periferiche del corpo le quali presentino vasi sanguigni più visibili. Le zone più utilizzate in questa fase sono il dorso della mano e il polso. Nei bambini, in pazienti in chemioterapia o terapia anticoagulante e nei pazienti che presentano particolari difficoltà per l’individuazione dell’accesso venoso vengono utilizzati aghi butterfly, di lunghezza inferiore e di diametro uguale o minore all’ago convenzionalmente in uso. E’ da evidenziare che gli aghi butterfly non vengono utilizzati per procurare meno dolore nell’atto del prelievo, come erroneamente la maggior parte dei pazienti ritiene, ma sono da ritenersi un supporto efficace nei casi sopra indicati esclusivamente per la loro maggiore maneggevolezza.
5) Riempimento della provetta e miscelazione del sangue con l'additivo
Durante il prelievo ematico, l’operatore deve verificare che la quantità di sangue sia tale da garantire il giusto rapporto con l’anticoagulante e comunque sufficiente, specificamente nel caso del siero (provetta tappo rosso) ad eseguire molteplici esami. Il corretto riempimento può essere verificato visivamente dall'operatore grazie alla linea di riempimento presente sulla provetta.
Immediatamente dopo la raccolta, le provette contenenti un anticoagulante (soprattutto sodio citrato ed EDTA) devono essere invertite delicatamente da 4 a 6 volte, al fine di garantire la corretta miscelazione tra sangue ed anticoagulante. Le provette devono essere agitate delicatamente poiché una miscelazione vigorosa può causare schiuma o emolisi!
6) Ordine di prelievo
L’ CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) raccomanda la seguente sequenza di prelievo:
• provette contenenti sodio citrato destinate ad esami di coagulazione (tappo azzurro);
• provette di siero con attivatore della coagulazione (tappo giallo);
• provette contenenti litio-eparina (tappo verde);
• provette contenenti EDTA (tappo lavanda);
• provette contenenti eparina/iodoacetato (tappo grigio);
solo dopo possono essere riempite le altre provette, tra cui quella del siero priva di anticoagulante (tappo rosso).
Nel caso in cui il prelievo fallisca, si raccomanda di evitare d'accanirsi con l'ago all'interno del sito di prelievo, ciò comporta un'inevitabile lesione dei tessuti, danni al paziente e la probabile compromissione dell’idoneità del campione. In questa circostanza, si raccomanda di avanzare o arretrare cautamente l'ago (la vena può non essere stata infilata o può essere stata oltrepassata), sostituire la provetta estrarre l'ago ed eliminarlo. Non utilizzare mai lo stesso ago per la ripetizione del prelievo!
Se l'esito fosse ancora negativo considerare l'utilizzo di un “butterfly”. Dopo due tentativi falliti, sarebbe bene inviare il paziente ad altro prelevatore o, in assenza di un collega, riprovare solo dopo che il paziente si sia tranquillizato.
E’ importante ricordare che il prelievo è e resta comunque un evento traumatico per il vaso sanguigno e che è da ritenersi probabile la comparsa di fenomeni post traumatici quali ecchimosi (livido) o edemi (lieve gonfiore). Non allarmarsi eccessivamente dunque per il verificarsi di questa evenienza poco gradevole ma dalla prognosi assolutamente benigna e applicare una pomata specifica come Arnica, Reparil, Hirudoid, Lasonil. Nei casi più difficili, ripetere l’applicazione 2 volte al giorno per un paio di giorni.
7) Dopo il prelievo.
Esistono alcuni accorgimenti da mettere in pratica subito dopo il prelievo:
• subito dopo il prelievo è assolutamente necessario tenere il braccio disteso, la mano aperta e premere il cotone sul punto di prelievo, senza strofinare, per almeno 5 minuti.
• se il paziente assume farmaci anticoagulanti (Sintrom, Coumadin, Eparina, Clexane, Cardioaspirina),se è in chemioterapia o in stato di gravidanza e in tutti quegli stati fisiologici o patologici in cui la coagulazione risulta rallentata, l’accortezza dovrà essere maggiore e sarà necessario dunque che la pressione sul cerotto venga esercitata per 8/10 minuti.
• evitare di portare pesi e compiere sforzi con il braccio sul quale è stato effettuato il prelievo nei primi minuti successivi allo stesso.
• Si consiglia alle persone più emotive, ai bambini e alle donne in gravidanza di soffermarsi in sala d’attesa per alcuni minuti dopo il prelievo e di avvisare immediatamente il personale del laboratorio in caso di qualsiasi disturbo.
8) Fase analitica
Il passaggio successivo alle operazioni di prelievo consiste nella esecuzione materiale delle analisi. Le provette vengono destinate alle varie specialistiche e di conseguenza ai vari strumenti. Ogni strumento è collegato in rete con il software di gestione, pertanto mediante un lettore di codice a barre riconosce e identifica il paziente e le prestazioni da eseguire.
Una volta eseguiti tutti gli esami previsti, i risultati vengono inviati dai diversi strumenti al software sempre in maniera univoca, ossia associati ad uno specifico codice a barre minimizzando il rischio di errori nell’inserimento dei dati.
9) Refertazione
L’ultima fase consiste nella stampa del referto sulla carta intestata del Laboratorio. I risultati vengono ricontrollati e solo dopo aver accertato la loro validità, i referti possono essere firmati dal Responsabile e consegnati al paziente.